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医路拾遗,人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建

原标题:医路拾遗 | 肝硬化及相关并发症专题知识大集结

原标题:人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南 | 首届临床药物治疗大会

肝硬化腹水是一种慢性疾病,肝硬化、肝功能减退引起门静脉高压,就会形成腹水症。肝硬化出现腹水,说明肝硬化已经发展到中晚期了,患者会面临比较大痛苦,那么,肝硬化腹水应该怎么治疗呢?

最强医脑:肝病科麦粒赛——肝硬化及相关并发症专题已经在昨晚正式收官了,不知道机智的各位老师有没有挑战成功呢?

导读

肝硬化腹水,根据病情轻重,一般有这5个治疗方式

单纯的练题怎么能够,必须搭配详细的讲解才有“疗效”~关于这期试题,我们还有话要说!

2018年7月7-8日,首届临床药物治疗大会在京举办。本次会议上,北京大学第三医院药剂科的李慧博带来了《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》报告,医脉通整理如下。

中山大学附属第一医院东院消化内科主治医师廖献花告诉我们,肝硬化早期就是临床上说的肝硬化的代偿期和失代偿期,肝硬化到了失代偿期有部分患者就会产生腹水,肝硬化腹水的治疗,有以下几种方式:

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白蛋白的临床应用可追溯至第二次世界大战时用于液体复苏。在过去50年中,外源性白蛋白一直是纠正外科和ICU患者低蛋白血症的常规药物,合理和必要的手段。它也被广泛用于扩充血容量、休克以及烧伤等危重症。

1、首先要对病人进行摄入的限制,每天的饮水量尽量控制在一千毫升以内,摄入控制在500到800毫克每天,这是第一个措施。

1. 腹水的中性粒细胞计数>__个细胞/μl时,代表自发性细菌性腹膜炎?

白蛋白的结构及功能

2、可以适当的服用利尿剂,利尿剂可以减轻水肿和腹水。

A 500

白蛋白的一级结构决定了其可以维持80%胶体渗透压,这是其生理功能。除此之外,白蛋白具有“心型”的三分子结构,分为三个结构域(I~Ⅲ),每个结构域又A和B两个亚结构域,A、B亚结构域之间可相互转换,利于白蛋白分子与小分子物质的结合。白蛋白的三级结构决定了其除了维持渗透压的生理功能,还具有其他非生理功能,例如其本身带负电荷,可以与H离子结合;此外还具有结合金属离子,抗氧化、结合内源性/外源性化合物、内毒素等功能。

3、有部分患者门静脉压力确实太高了,这时候可以进行介入手术的治疗来减轻门脉压力。

B 250

正常人体肝脏每天合成10~15g白蛋白,30%~40%存在于血液循环,其余在组织间隙、肌肉和皮肤中储存。循环中的白蛋白通过毛细血管进入血管外组织,后经淋巴系统汇入循环内。白蛋白的合成受到胰岛素、皮质醇和生长激素等激素因子的刺激,应激状态可提高3~4倍。

4、还有部分患者如果有大量的腹水,腹胀很明显影响到一些呼吸,可以进行穿刺腹腔,穿刺放腹水,放腹水的同时能输入白蛋白,这样可以有利于腹水的减散和吸收。

C 200

白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南

5、如果有部分病人合并了自发性的膜炎腹水,不停的产生,这时候肯定是要使用抗生素来控制腹腔的感染。

D 100

肝硬化是一种多发病,死亡率高,严重影响患者的生活质量。肝硬化患者的10年平均病死率为11.79%,十年平均患病率为1.39%。目前我国导致肝硬化患者死亡的主要原因包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染和酒精滥用。

肝硬化腹水一般不会传染的,但是有一种癌症的腹水可能会

E 50

目前国内外临床诊疗指南,包括2010年EASL肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合临床实践指

有人问,肝硬化腹水会传染吗?廖献花医生称,肝硬化腹水本身是不会传染的,但是因为腹水里面有白蛋白,是很好的培养基,有一些细菌可能会通过肠道进入到腹腔引起感染。如果腹痛加重、腹胀加重或者出现发烧,这时候就要注意有没有合并自发性细菌性腹膜炎,这时要到医院就诊,如果确定是自发性细菌性腹膜炎,就要使用抗生素进行治疗。

答案:B

南、2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南、2014年中国肝病诊疗管理规范白皮书以及2017年《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》均涉及了白蛋白用于肝硬化腹水的治疗使用情况。

但是如果是肝癌引起的癌性腹水,腹水里面有血液可能会存在少量的病毒,但是传染性估计也不高,因为不是血液里面的血,腹水里面的是癌细胞里产生的,但是我们对这部分病人还是要按照传染性来进行隔离,对这些患者的腹水还有血性的腹水尽量不能接触。

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

此外,美国医院联合会于2010年更新了人血白蛋白、非白蛋白胶体及晶体溶液使用指南。2015年,英国发表了《Guideline use human albumin solution》指南,2016年1月,意大利肝病学会(AISF)联合意大利血液免疫和输血医学会(SIMTI)共同发布了关于肝硬化患者合理使用白蛋白的意见书。

肝萎缩一般是急性肝衰竭引起的,不是肝腹水导致的

指南推荐,所有新发的2级或3级腹水患应行中性粒细胞计数和腹水液培养(床旁接种10ml 腹水至血培养瓶)以排除细菌性腹膜炎,中性粒细胞计数>250个细胞/μl可诊断自发性细菌性腹膜炎(SBP)。

本快速指南由中国药学会医院药学专业委员会、中华医学会肝病学分会联合发起,由临床医学、药学、经济学、循证医学方法学专家共同制定。

有人还问道,肝硬化腹水会导致肝萎缩吗?廖献花医生表示,肝硬化晚期会引起门脉高压和腹水。肝硬化腹水的病人一般都是晚期,这时候本身的肝脏已经是缩小的,肝硬化的腹水只是肝硬化的一个并发症,但是腹水是不会引起肝脏萎缩。

2. 腹腔穿刺术的禁忌证不包括以下哪项?

指南推荐意见

肝萎缩也是有原因的,肝萎缩是由急性肝衰竭引起的,有一些急性肝衰竭的病人如果病程比较短,肝脏爆发性肝炎肝脏急剧的缩小,这时候不一定马上会出现腹水。

A 不合作的患者

人血白蛋白为血液制品,用于治疗肝硬化及其并发症的总体适应证:

B 穿刺点有皮肤感染

➤ 无腹水患者血浆ALB浓度低于25g/L,有腹水患者的血浆ALB浓度低于30g/L;

C 妊娠

➤ 出现了低蛋白血症造成的功能障得;

D 严重的凝血功能

➤ 出现了相应的病理生理异常

E 糖尿病

三条满足其一,即可以考虑使用人血白蛋白

答案:E

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参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

责任编辑:

弥散性血管内凝血时应避免LVP,其它LVP 禁忌症如下所示:不合作的患者、穿刺点有皮肤感染、妊娠、严重的凝血功能和重度肠扩张。

3. 首次发生2 级腹水的患者,抗盐皮质激素的最大剂量为?

A 100mg

B 200mg

C 300mg

D 400mg

E 500mg

答案:D

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

指南推荐,首次发生2 级腹水(中度)的患者应接受抗盐皮质激素单药治疗,起始剂量100mg/d,如低剂量无应答,每72h 逐步增加(100mg/次)至最大量400mg/d。

4. 3级或大量腹水的一线治疗方案是?

A 抗盐皮质激素

B 呋塞米

C 托拉塞米

D 抗盐皮质激素+呋塞米

E 大容量腹腔穿刺术

答案:E

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

指南推荐,大容量腹腔穿刺术是大量腹水(3 级腹水)患者的一线治疗方法,应一次全部放去腹水。随后使用血浆容量扩张剂,以预防腹腔穿刺术后循环功能障碍。

5. 腹水患者的用药禁忌不包括以下哪项?

A 非甾体类抗炎药

B 血管紧张素II拮抗剂

C 氨基糖苷类药物

D 造影剂

E 醛固酮拮抗剂

答案:E

参考资料:2018 EASL临床实践指南:失代偿性肝硬化患者的管理

指南推荐,腹水患者的用药禁忌:腹水患者不应使用非甾体类抗炎药,因其可加剧钠潴留、以及低钠血症和AKI 的风险;通常不应使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II拮抗剂或α1-肾上腺素受体阻滞剂,因其可能导致肾功能不全;不推荐使用氨基糖苷类药物,因其与AKI 风险增加相关;肾功能正常的患者使用造影剂一般不增加肾功能损害风险,而对于肾功能衰竭患者相关数据不足。无论如何,建议谨慎使用造影剂并且应采用预防性措施预防肾损害。

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